中国能源建设集团山西电力建设有限公司同煤朔州热电建设项目“4.15”高空坠落事故调查报告
2018年01月30日 09:47 来源:山西电建同煤朔州热电建设项目“4.15”高空坠落事故调查组

 

  2017年4月15日18时05分,中国能源建设集团山西电力建设有限公司(以下简称山西电建)同煤朔州热电建设项目1#机组空冷岛区域,在空冷岛挡风墙钢龙骨架上进行挂笼固定作业过程中,发生一起高空坠落事故,造成2人死亡,直接经济损失213.3024万元。

  依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定,2017年4月26日接到事故报告后,朔州市人民政府批准成立了由市安监局、市监委、市住建局、市发改委、市公安局、市总工会等部门参加的山西电建同煤热电项目“4.15”高空坠落事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、聘请专家鉴定、查阅资料进行技术分析和对事故有关单位及人员进行调查取证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,根据12月18日责任追究组的追责报告,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题,提出了事故整改要求和防范措施。现将本起事故调查情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)大同煤矿集团朔州热电项目基本情况

  大同煤矿集团朔州热电项目(以下简称同煤朔州热电项目)是同煤集团按照建设煤电一体化能源大集团战略投资兴建的大型火力发电项目,规划容量2×350MW+2×1000MW,是山西省重点建设项目。该项目2012年9月成立朔南电厂项目筹备处,2012年11月立项,2013年10月取得“路条”,2015年6月26日取得核准,7月2日取得环评批复,7月31日开工建设。

  项目一期工程建设2×350MW低热值煤热电联产机组,配套建设超临界循环流化床锅炉,同步安装脱硫、脱硝及高效除尘等环保设施,排放达到“超低排放限值”要求,分一号、二号、三号标段建设,总投资35亿元,计划2017年11月两台机组并网发电。

  项目设计单位为中能建中国电力工程顾问集团华北电力设计院有限公司,监理单位为中能建山西省电力勘测设计院有限公司(以下简称山西电力设计院)。一号标段建设单位为山西电建,主要承建1#机组、化学水系统、500KV升压站、1#机组供水系统、厂区地下管网系统的土建安装,合同总价32820万元。二号标段建设单位为中能建山西省电力建设第一有限公司,三号标段建设单位为北京北科欧远科技有限公司。

  (二)事故责任单位基本情况

  1.山西电建。

  山西电建是中国能源建设集团(股份)有限公司的全资子公司,2014年9月29日,中国能源建设集团通过改制将原山西电建总公司、一公司、三公司、四公司合并重组,组建了山西电建,1988年5月12日在太原市注册成立,住址太原市小店区平阳路西巷24号,统一社会信用代码91140000110012838P,营业期限为长期,法定代表人李永茂,2017年5月3日,王先文任党委书记,经营范围为火电工程建筑及线路、管道、设备安装。建筑业企业资质证书编号D114078076,有效期至2021年5月6日,资质等级为电力工程施工总承包一级,安全生产许可证编号(晋)JZ安许证字[2011]000257-4/2,有效期至2017年9月12日。

  2015年7月26日,山西电建在中招国际招标公司组织的大同煤矿集团朔南电厂一期2×350MW低热值煤机组建筑安装工程施工项目招标(招标编号TC140NCH9/1)中中标,中标名称为1#机组建筑安装工程施工。2015年7月29日,山西电建与同煤朔州热电签订大同煤矿集团朔南电厂一期2×350MW低热值煤机组工程1#机组建筑安装工程施工合同,合同编号为TMSD-JA-2015-002,为同煤朔州热电项目1#机组建筑安装工程施工建设单位。根据工作需要,2015年6月30日,山西电建成立了山西电建同煤朔南电厂工程项目经理部(以下简称电建同煤朔南电厂项目部),项目经理孙庆岗。下设综合管理部、安全监察部、工程管理部、经营管理部四个职能部门。

  2.山西泰肥建设集团有限责任公司。

  山西泰肥建设集团有限责任公司(以下简称山西泰肥),在原山西泰肥建筑安装工程有限公司的基础上组建成立,2015年8月25日在太原市注册成立,住址太原市杏花岭区三墙路,统一社会信用代码91140100065587666K,营业期限到2023年4月23日,法定代表人肖海平,经营范围为建筑机械安装工程、钢结构工程、电力工程等。建筑业企业资质证书编号D214007015,有效期至2021年1月25日,资质等级为机电工程施工总承包二级,安全生产许可证编号(晋)JZ安许证字[2014]000608,有效期至2017年12月17日。

  2016年7月25日,山西泰肥与山西电建签订大同煤矿集团朔南电厂一期2×350MW低热值煤机组1#机组空冷设备管道安装工程施工合同,为1#机组空冷设备管道安装工程专业分包单位。2016年8月开始进场施工,施工现场由经理张少军负责,设生产经理、班长、安全员,有4个作业班。

  3.山西电力设计院。

  山西电力设计院成立于1958年,2014年12月改制更名为“中国能源建设集团山西省电力勘测设计院有限公司”,为中国能源建设股份有限公司下属的二级全资子公司,1986年7月31日在太原市注册成立,住址太原市迎泽区迎泽大街255号,统一社会信用代码911401001101111230,营业期限到2045年12月31日,法定代表人陈继平,经营范围为电力工程、建筑工程的监理。工程监理资质证书编号E114005194,有效期至2020年6月9日,资质等级为电力工程监理甲级。

  2013年7月26日,山西电力设计院在中招国际招标公司组织的大同煤矿集团朔南电厂一期2×350MW低热值煤机组工程监理项目招标(招标编号TC13N11E)中中标。2014年4月20日,山西电力设计院与同煤朔州热电签订大同煤矿集团朔南电厂一期2×350MW低热值煤机组工程建设监理合同,合同编号为SNDCCBC-2013-JL001,为同煤朔州热电项目监理单位。2014年10月31日,山西电力设计院根据工作需要成立了山西电力设计院同煤朔州热电工程项目监理部(以下简称同煤朔州热电项目监理部),隶属山西电力设计院工程承包分公司直接管理。监理部总监李丽安,下设综合部、安全组、土建组、质量组、安装组、电仪组。

  4.大同煤矿集团朔州热电有限公司。

  2015年5月,同煤集团决定成立大同煤矿集团朔州热电有限公司(以下简称同煤朔州热电),同年6月19日在朔州市注册成立,住址朔城区窑子头乡前寨村,统一社会信用代码91140600346778530T,营业期限到2045年6月18日,为同煤朔州热电项目法人单位,法定代表人付占峰,2017年5月3日,师李军任同煤朔州热电负责人。同煤朔州热电由同煤集团独立投资,为其二级子公司,注册资本金6.6亿元,经营范围为电能与热力生产和销售。下设工程技术部、安全监察部、生产准备部、综合管理部、经营管理部、物资供应部、财务部、后勤部8个职能部门。

  (三)事故发生经过和救援情况

  1.事故发生经过。

  2017年4月14日,山西泰肥开始为1#机组空冷岛挡风墙压型板安装做准备工作,山西泰肥负责空冷岛挡风墙安装工程生产的副经理杜建军安排王江涛、徐华林制作挂笼。14日7时10分,在空冷岛0米南、呈东西方向道路中心线北侧,王江涛、徐华林开始制作挂笼,16时左右挂笼点焊成形,由山西泰肥负责空冷岛挡风墙安装工程的项目负责人、经理张少军雇一名朔州籍郭姓焊工进行挂笼焊接,15日15时,挂笼焊接完成。制作完成后的挂笼由钢管架、钢板挂钩、挂钩上的白尼龙轮组三部分组成,总重约230千克。

  4月15日早上站班会杜建军安排王海龙作业班清理空冷岛平台杂物,并在挂笼焊接完成后吊装就位及加固,准备第二天做挂笼负载实验。15日17时,杜建军、王海龙、王江涛、徐华林、起重工孔洋洋及塔吊司机刘永军共6人实施挂笼吊装,在挂笼上端拴挂了吊装用的钢丝绳和移位用的麻绳,杜建军在地面将钢丝绳挂到塔吊挂钩上,17时20分左右挂笼起吊,挂笼吊离地面后,杜建军通知在空冷岛35米平台上的孔洋洋接笼,并由王海龙与王江涛、徐华林等三名工人配合,17时25分左右挂笼吊装到挡风墙钢龙骨架上缘中间标高49.7米的位置,挂笼挂钩上轮组进入挡风墙钢龙骨架上缘8号槽钢滑道,王江涛从挡风墙钢龙骨架东端软梯爬上,把塔吊挂钩从吊装挂笼的钢丝绳上摘掉,完成挂笼吊装作业,孔洋洋离开吊装作业现场,到空冷岛平台西北角继续指挥钢结构吊装。17时30分,王海龙、王江涛、徐华林三人在空冷岛35米平台上拽挂笼拴挂的麻绳实施挂笼移位操作,17时50分左右,三人将挂笼从挡风墙钢龙骨架中间向东移至距钢龙骨架东端约30厘米位置。18时,王海龙安排王江涛、徐华林对挂笼进行固定作业。这时,杜建军用对讲机与王海龙说,他联系不上起重工孔洋洋,要王海龙去空冷岛西侧看一下钢结构吊装情况。王海龙到空冷岛西侧看后,用对讲机跟杜建军汇报,说起重工孔洋洋的对讲机没电了,钢结构吊装已完成。18时05分,王海龙返回在距空冷岛平台南侧挡风墙钢龙骨架约十几米处,看到王江涛、徐华林在挂笼中,王江涛已向上爬到挂笼中间,徐华林仍在挂笼底部,挂笼摇摆,就赶快喊话制止,让他们出来从软梯向上爬,同时感觉现场风速变大,挂笼在摇摆中与王江涛、徐华林二人一起从挡风墙钢龙骨架上滑落,发生了高空坠落事故。

  2.救援情况。

  在空冷岛35米平台上的王海龙看到挂笼和王江涛、徐华林掉下后,立即用对讲机报告了正在空冷岛西侧0米位置核对设备编号的杜建军。18时07分,杜建军喊上距他不到20米的在空冷岛西北侧的安全员杜君波赶到事故现场,看到掉在地面的挂笼已变形,王江涛在挂笼内靠近挂笼的上部,呈半侧卧、头朝东、面朝北,发出轻微呻吟声,徐华林在挂笼内靠近挂笼的下部,头朝东,顺挂笼方向呈半墩状,嘴角出血,无反应。杜建军和杜君波先后将王江涛、徐华林从挂笼中救出,抬到地面。随后杜建军用手机告诉张少军赶紧派车到空冷岛南侧0米,随即张少军电话通知管后勤的崔洪山立即带车到事故现场。18时10分,张少军、管后勤的崔洪山和亓代林驾驶晋A8398E的施工用车先后到达现场,张少军、杜建军、杜君波、崔洪山四人将王江涛、徐华林抬上车,张少军、杜君波、崔洪山随车护送王江涛、徐华林到朔城区人民医院抢救。

  18时40分送王江涛、徐华林进入朔城区人民医院急救室进行抢救,19时10分经抢救无效,王江涛、徐华林死亡,送入朔城区人民医院太平间。

  (四)事故报告及举报核查情况

  1.报告情况。

  4月15日18时05分事故发生后,王海龙立即用对讲机向杜建军报告,发生了挂笼与王江涛、徐华林坠落事故。18时07分杜建军用手机报告了张少军。19时10分王江涛、徐华林死亡被送入朔城区人民医院太平间后,张少军电话向山西泰肥副总经理英安雷报告发生了王江涛、徐华林坠落死亡事故,当时山西泰肥总经理肖海平在印度尼西亚,电话联系不上,张少军、英安雷无法立即向肖海平报告。4月16日英安雷开始进行善后处理,英安雷担心上报事故死者家属得到抚恤金少会闹事,未及时向电建同煤朔南电厂项目部、同煤朔州热电项目监理部、同煤朔州热电和政府有关部门报告。4月18日17时肖海平从印尼回到北京,英安雷向肖海平进行了报告。4月19日,肖海平赶到同煤朔州热电项目工地,最后决定善后处理完再上报。4月26日14点30左右善后处理结束,张少军向电建同煤朔州热电项目部经理孙庆岗报告了事故。

  4月26日16时50分,电建同煤朔南电厂项目部经理孙庆岗向同煤朔州热电董事长付占峰口头报告了4月15日 18时在空冷作业区发生死亡2人高空坠落事故。同煤朔州热电董事长付占锋于4月26日16时50分通过电话向朔城区安监局值班室将该起事故进行了上报。

  4月26日17时30分,同煤朔州热电董事长付占峰通过电话向朔州市安监局报告发生死亡2人高空坠落事故。

  4月26日17时30分,市安监局将事故情况同时报告了省安监局和市委、市政府。

  2.举报核查情况

  2017年4月25日上午,企业观察报记者霍亮(记者证号 B11027955000039)到市安监局举报称,2017年4月15日18时左右,同煤集团朔州热电2×350MW项目发生一起安全事故,造成2人死亡。据了解,事故发生的地点为山西电建四公司承包的空冷安装项目。

  2017年4月25日11时,市安监局将企业观察报记者霍亮的《情况反映》传真朔城区安监局,并要求尽快组织核查,将核查结果上报市安监局。

  4月25日11时,朔城区安监局接到市安监局传真,11时04分,朔城区安监局局长尚志新立即电话向王建军副区长汇报,王建军副区长指示,立即核查,并按规定上报。11时25分,尚志新带领工作人员赶到同煤朔州热电,因同煤朔州热电董事长付占锋外出开会,随即与同煤朔州热电党委书记王高文通报了情况。王高文立即召集同煤朔州热电副经理李生贵,电建同煤朔南电厂项目部书记吴旭鹏、副经理杜三岭了解情况,并致电付占锋。朔城区安监局告知其如情况属实,请立即报告事故,说明原因;如无此情况,安监局将进行核查,如隐瞒不报将从严查处。王高文等人均表示不清楚发生事故,王高文表示,他们将尽快联系山西电建和电建同煤朔南电厂项目部对该情况进行核实。下午4点左右,付占锋赶回同煤朔州热电,马上电话询问山西电建和电建同煤朔南电厂项目部等相关人员核实情况,表示企业绝不隐瞒事故,让山西电建向电建同煤朔南电厂项目部进行了解,项目部与山西泰肥同煤朔州热电项目施工队进行核实。

  4月26日上午,市安监局向朔城区政府发出《群众举报事项转办函》(朔安监信函[2017]11号),要求区政府认真组织核查,并将核查结果函报市安监局。

  26日上午,朔城区安监局会同区经信局、住建局组成核查组进驻同煤朔州热电,付占锋告诉核查组,情况正在落实,因有关人员正在赶往同煤朔州热电,可能下午就会给予答复。在核查组督促等待过程中,26日下午,山西泰肥主动向山西电建报告了4月15日下午18时20分在1#机组空冷岛封闭作业施工现场发生一起作业人员高处坠落死亡2人事故。

  4月27日,朔城区安委办以朔区安办函[2017]10号将核查情况向市安委办进行了报告。

  (五)有关监管和备案情况

  1.在行业监管上,依据国家改革和发展委员会令第28号《电力建设工程施工安全监督管理办法》第三十七条“国家能源局依法实施电力建设工程施工安全的监督管理”和第三十八条“国家能源局派出机构按照国家能源局授权实施辖区内电力建设工程施工安全监督管理”规定,国家能源局派出机构我省只有省能监办,国家能源局和省能监办未在我市设立派出机构,因此,省能监办为电力建设工程施工安全的行业监管部门,履行同煤朔州热电项目的安全监管职责。

  2.同煤朔州热电项目属省重点建设工程,土地手续不完善,不具备备案条件,未到当地住建部门进行项目开工备案。

  二、事故性质

  调查认定:这起事故是一起生产安全责任事故;是一起迟报事故。

  三、事故发生原因及迟报原因

  (一)事故发生原因

  1.空冷岛挡风墙钢龙骨架上方槽钢滑道末端未设置专门的止动防滑落挡板,在对挂笼未采取临时防滑措施前提下,盲目指挥挂笼固定作业,且作业人员未按要求从挡风墙钢龙骨架东端软梯爬上进行作业,擅自违章进入挂笼攀爬进行挂笼固定作业,导致挂笼摇晃滑落,是造成事故发生的直接原因。

  2.山西泰肥在空冷岛挡风墙安装作业中,未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》关于“在完成挡风墙压型板的固定作业中应提供特殊的有安全保证的脚手架和活动平台,经验收合格后方可使用”要求,设计、制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼充当脚手架和活动平台,且生产经理杜建军、班长王海龙对当天气象条件未做准确研判,对固定挂笼作业人员违章进入挂笼攀爬作业未能及时制止,在固定挂笼

  作业中,其他相关人员现场监管不到位,是造成事故发生的主要原因。

  3.电建同煤朔南电厂项目部对分包单位山西泰肥现场施工管理不够,日常巡检不严,对山西泰肥未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监管落实不力,是造成事故发生的主要原因。

  4.同煤朔州热电项目监理部对作业现场违规操作、违章作业行为及安全技术措施、安全设施和安全防护用品是否到位缺乏有效监督,现场巡查不严,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监督落实不力,对施工单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》进行施工监督不够,是造成事故发生的重要原因。

  5.同煤朔州热电安全生产主体责任落实不到位,对承包单位现场施工管理不够,日常检查不严,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,是造成事故发生的又一重要原因。

  在1#机组空冷岛封闭作业施工现场高处坠落事故发生后,对事故未能及时发现和跟踪调查,未进行进一步核查,对承包单位未及时发现、核查和上报事故失管失察,未能及时向政府有关部门报告事故,是造成事故迟报的重要原因。

  (二)事故迟报原因

  山西泰肥在1#机组空冷岛封闭作业施工现场高处坠落事故发生后,未及时向电建同煤朔州热电项目部、同煤朔州热电项目监理部、同煤朔州热电和政府有关部门报告,是造成事故迟报的直接原因。

  山西电建对事故未能及时发现和核查,对分包单位山西泰肥未立即上报事故失管失察,是造成事故迟报的主要原因。

  同煤朔州热电对事故未能及时发现和跟踪调查,未进行进一步核查,对承包单位未及时发现、核查和上报事故失管失察,未能及时向政府有关部门报告事故,是造成事故迟报的重要原因。

  四、事故责任的划分和对事故责任人、事故责任单位的处理建议

  (一)对事故责任人的责任划分和处理建议

  1.王海龙,男,汉族,群众,1985年2月2日生,32岁,身份证号62010219850202461x,现住同煤热电生活区,山西泰肥同煤朔州热电项目1#机组空冷岛挡风墙安装工程施工作业班班长,未按要求在空冷岛挡风墙钢龙骨架上方槽钢滑道上焊接止动装置,留下了重大安全隐患,在挂笼固定作业时,违规离开挂笼固定高空作业现场,使作业现场处于无人管理的状态,导致发生事故,对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,7月24日朔州市公安局已对王海龙刑事拘留。建议由司法机关依法处理。

  2.杜建军,男,汉族,群众,1979年6月10日生,38岁,身份证号370922197906106913,现住同煤热电生活区,山西泰肥同煤朔州热电项目1#机组空冷岛安装工程生产经理,作为山西泰肥朔州热电项目部生产作业现场负责人,未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求设计并安排工人焊接钢管架挂笼、轨道,未对挂笼轨道是否焊接止动装置进行检查,未派安全员进行现场监管,违章指挥安装班班长王海龙离开正在进行的挂笼固定作业现场,导致现场监管缺位,对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,7月24日朔州市公安局已对杜建军刑事拘留。建议由司法机关依法处理。

  3.杜君波,男,汉族,群众,1959年9月22日生,58岁,身份证号370922195909225310,现住同煤热电生活区,山西泰肥同煤朔州热电项目1#机组空冷岛安装工程安全员,对安装班实施的挂笼固定高危作业现场安全监管不到位,未及时有效制止现场作业人员违规从挂笼内向上攀爬行为,对事故的发生负有主要责任。建议给予罚款行政处罚,处以罚款0.5万元人民币。

  4.张少军,男,汉族,群众,1978年2月3日生,39岁,身份证号370922197802035372,现住同煤热电生活区,山西泰肥同煤朔州热电项目1#机组空冷岛安装工程负责人、经理,无资质自行设计制作用于安装挡风墙的钢管架挂笼,在未按规定向监理部报备、未经审验合格的情况下,盲目安排挂笼吊装,对挂笼安装现场安全管理不到位,对事故的发生负有主要领导责任,且在事故发生后,未及时向电建同煤朔南电厂项目部、同煤朔州热电项目监理部、同煤朔州热电和政府有关部门报告,对事故迟报负直接责任。建议给予2016年年收入30%和60%的罚款,合并按2016年年收入90%处以罚款。

  5.杨琪,男,汉族,群众,1980年11月22日生,36岁,身份证号140102198011220013,现住同煤热电生活区,电建同煤朔南电厂项目部安全监察部安全负责人,负责电建同煤朔南电厂项目的现场施工安全监管工作,对1#机组空冷岛安装工程施工现场日常巡检不到位,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,对事故发生负有责任。建议给予行政撤职处分。

  6.符辉军,男,汉族,群众,1986年5月28日生,30岁,身份证号140226198605286016,现住同煤热电生活区,电建同煤朔南电厂项目部工程管理部副部长兼专工,4月8日-4月17日顶替工程管理部专工王文侠,负责电建同煤朔南电厂项目工程的技术监督和安全管理工作,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼技术监督和安全管理不到位,对事故发生负有责任。建议给予行政降级处分。

  7.刘伟,男,汉族,中共党员,1982年8月7日生,36岁,身份证号142702198208071511,现住太原市尖草坪区大同路259号滨河城小区6栋5单元1801号,电建同煤朔南电厂项目部安全监察部部长,负责电建同煤朔南电厂项目工程的安全监管工作,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,对事故发生负有责任。建议给予行政降级处分。

  8.刘晓伟,男,汉族,1981年3月2日出生,中共党员,身份证号142601198103023618,现住太原市并州南路西一巷,山西电建同煤朔州热电项目工程部部长,负责电建同煤朔州热电项目工程的管理工作,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼技术监督和安全管理不到位,对事故发生负有责任。建议给予行政记大过处分。

  9.杜三岭,男,汉族,中共党员,1978年8月11日生,39岁,身份证号140104197808110039,现住太原市迎泽区双塔寺街33号,电建同煤朔南电厂项目部副经理兼总工程师,负责电建同煤朔南电厂项目安装专业的安全管理工作,对1#机组空冷岛安装工程安全监管不到位,对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

  10.孙庆岗,男,汉族,中共党员,1969年2月21日生,48岁,身份证号140102196902213416,现住朔南电厂生活区,电建同煤朔南电厂项目部经理,负责电建同煤朔南电厂项目部全面工作,对分包单位及1#机组空冷岛安装工程管理不到位,且在事故发生后,对事故未能及时发现和核查,对分包单位未立即上报事故失管失察,对事故发生和迟报负重要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分,并处2016年年收入60%的罚款。

  11.蒯斌旺,男,汉族,群众,1962年3月8日生,55岁,身份证号142128196203080015,现住朔城区东苑小区,同煤朔州热电项目监理部安全专工(劳务派遣),负责同煤朔州热电项目的安全监理工作,对作业现场违规操作、违章作业行为及安全技术措施、安全设施和安全防护用品是否到位缺乏有效监督,现场巡查不严,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监督落实不力,对事故发生负有责任。建议退回劳务派遣单位,解除劳动合同。

  12.王鹏春,男,汉族,群众,1987年7月20日生,30岁,身份证号140602198704204013,现住紫金街光明安居小区4号楼四单元301室,同煤朔州热电项目监理部安全专工(劳务派遣),负责同煤朔州热电项目的安全监理工作,对作业现场违规操作、违章作业行为及安全技术措施、安全设施和安全防护用品是否到位缺乏有效监督,现场巡查不严,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监督落实不力,对事故发生负有责任。建议退回劳务派遣单位,解除劳动合同。

  13.申冬喜,男,汉族,群众,1961年12月21日生,56岁,身份证号140202196112213038,现住大同市建设里9号楼2单元11号,同煤朔州热电项目监理部汽机专工(劳务派遣),负责同煤朔州热电项目的汽轮发电机本体安装及辅助机械、设备安装,附属机械安装及空冷岛安装工程的监理工作,对施工单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》进行施工监督不到位,对事故发生负有责任。建议退回劳务派遣单位,解除劳动合同。

  14.刘义,男,汉族,中共党员,1958年1月2日生,59岁,身份证号140602195801021530,现住朔城区神电光明街电建3区10栋1单元102号,同煤朔州热电项目监理部安全副总监(劳务派遣),主管同煤朔州热电项目的安全监理工作,对施工现场安全监管不到位,对事故发生负有责任。建议退回劳务派遣单位,解除劳动合同。

  15.段永坤,男,汉族,群众,1982年9月24日生,35岁,身份证号130429198209240313,同煤朔州热电项目监理部总监代表(劳务派遣),协助总监管理监理部日常工作,主管安装工程的监理工作,对同煤朔州热电项目安装工程监督管理不到位,对事故发生负有责任。建议退回劳务派遣单位,解除劳动合同。

  16.李丽安,男,汉族,群众,1961年5月11日生,56岁,身份证号140102196105111214,现住太原市杏花岭区府东街16号2号楼3单元401,同煤朔州热电项目监理部总监,同煤朔州热电监理项目质量、进度、安全、成本、人力资源管理的第一责任人,对同煤朔州热电项目监督管理不到位,对事故发生负主要领导责任。建议给予李丽安行政记大过处分。

  17.李玉琥,男,汉族,1962年2月28日出生,中共党员,身份证号140202196202283056,现住大同市城区和平里,同煤热电安监部聘用制安全专工(聘用),负责一标段工程区域的安全监管工作,对承包单位现场施工安全监管不到位,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为未能有效监管,对事故发生负有责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  18.李英杰,男,汉族,中共党员,1973年8月28日生,44岁,身份证号142124197308281218,现住朔州市朔城区神头光明西街,同煤朔州热电安监部安全专工,按照公司统一安排4月15日值班,对分包单位及1#机组空冷岛安装工程监管不到位,对事故发生负有责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  19.李文君,男,汉族,1978年12月31日出生,中共党员,身份证号140203197812310438,同煤朔州热电工程部汽机专工,负责汽轮发电机本体安装及辅助机械、设备安装,附属机械安装及空冷岛安装工程管理工作,对分包单位及1#机组空冷岛安装工程管理不到位,对事故发生负有责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  20.李建宏,男,汉族,群众,1979年5月25日生,38岁,身份证号610526197905256112,现住大同市矿区华杰里,同煤朔州热电工程部汽机专工,协助工程部部长工作,履行工程部副部长职责,负责同煤朔州热电项目招标工作,按照公司统一安排4月15日值班,对分包单位及1#机组空冷岛安装工程管理不到位,对事故发生负有责任。建议给予行政记过处分。

  21.王剑利,男,汉族,中共党员,1962年5月19日生,55岁,身份证号140201196205193013,现住大同市新建路文化里,同煤朔州热电安监部负责人(聘用),对承包单位现场施工安全监管不到位,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为未能有效监管,对事故发生负有责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  22.张子平,男,汉族,中共党员,1971年11月2日生,46岁,身份证号142133197111020010,现住朔州市温馨小区,同煤朔州热电工程部临时负责人,对分包单位及1#机组空冷岛安装工程管理不到位,对事故发生负有责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  23.李生贵,男,汉族,中共党员,1955年12月13日生,62岁,身份证号140202195512134510,现住大同建设里区,同煤朔州热电生产副总经理(聘用),主管现场施工和安全生产工作,对承包单位现场施工和安全生产工作管理不到位,对事故发生负主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

  24.王高文,男,汉族,中共党员,1965年7月13日生,52岁,身份证号140102196507133272,现住同煤热电生活区,事故发生时任同煤朔州热电党支部书记,协助董事长付占锋负责工程建设及安全生产工作,分管安监部、工程部,对承包单位工程建设和安全生产工作管理不到位,对事故发生负重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  25.付占锋,男,汉族,中共党员,1963年9月1日生,55岁,身份证号140203196309011671,现住同煤热电生活区,事故发生时任同煤朔州热电董事长,负责全面工作,安全第一责任人,对同煤朔州热电项目安全生产管理不到位,对承包单位未立即上报事故失察,对本起事故发生和报告负重要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

  (二)对事故责任单位的责任认定及处理建议

  1.山西电建,是同煤朔州热电项目1#机组建筑安装工程施工建设单位。对分包单位山西泰肥现场施工管理不够,日常巡检不严,对山西泰肥未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监管落实不力,且在事故发生后,对分包单位未立即上报事故失管失察,对本起事故负主要管理责任。建议给予30万元人民币罚款。

  2.山西泰肥,是1#机组空冷设备管道安装工程专业分包单位。在空冷岛挡风墙安装作业中,未严格按《1#空冷系统安装施工作业指导书》关于“在完成挡风墙压型板的固定作业中应提供特殊的有安全保证的脚手架和活动平台,经验收合格后方可使用”要求,设计、制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼充当脚手架和活动平台,对事故发生当天气象条件未做准确研判,对施工现场“三违”行为未能及时制止和彻底消除,对固定挂笼作业现场安全监管不到位,且在事故发生后,未及时向有关单位和部门报告,对本起事故负主要管理责任。建议给予20万元人民币罚款。

  3.同煤朔州热电项目监理部对作业现场违规操作、违章作业行为及安全技术措施、安全设施和安全防护用品是否到位缺乏有效监督,现场巡查不严,对挂笼安装专项施工方案的编制、审核、审批监督落实不力,对施工单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》进行施工监督不够,对本起事故负重要监督责任。建议给予20万元人民币罚款。

  4.同煤朔州热电,是同煤朔州热电项目建设单位。安全生产主体责任落实不到位,对承包单位现场施工管理不够,日常检查不严,对分包单位未按《1#空冷系统安装施工作业指导书》要求私自制作、安装未经验收的自制钢管架挂笼和违规操作、违章作业行为监管不到位,且在事故发生后,未能及时向政府有关部门报告事故,对本起事故负重要管理责任。建议给予20万元人民币罚款。

  对上述人员和单位的处理意见,根据《中国共产党纪律处分条例》、《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》、《劳动合同法》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》等有关规定提出, 涉及党纪政纪处分的,由所属企业依据规定予以落实;涉及劳务派遣人员的处理,由用工单位按照规定予以落实;涉及行政处罚的,由安监部门按照规定予以落实。

  五、事故防范措施建议

  1.各级各部门各单位要深刻吸取此次事故教训,举一反三,立即开展所有行业领域的隐患排查治理专项行动,特别是围绕电力建设项目,认真排查安全生产工作中存在的问题和隐患,制定有效措施,切实整改问题。

  2.要认真开展“反三违”专项行动,切实推进企业隐患“班组日查、车间周查、厂矿月查、集团公司季查”工作制度的有效落实。要加强施工现场管理,加大各类作业现场的检查力度和广度,对违反施工方案、违章作业行为开展专项整治,严肃查处各种违章违规行为,彻底杜绝“三违”现象,有效提升项目施工安全管理水平,确保安全生产。

  3.加大安全宣传教育和培训。广泛宣传《安全生产法》及其他有关法律法规,深入开展各类安全生产知识宣传和警示教育活动;大力推进全员培训,全面提高从业人员的专业能力和知识水平,切实增强作业人员安全素质和安全防范意识,坚决杜绝无证上岗、无证作业行为。

  4.电力建设工程监管部门要加强日常监督管理,强化层级监督指导,对事故多发地区、安全管理薄弱的企业和安全隐患突出的项目、部位实施重点监督检查;指导电力建设项目各方主体对施工中的危险性进行认真分析,制定针对性安全技术措施,做好安全技术交底和检查验收工作。

  5.同煤朔州热电尽快完善土地等相关手续和备案条件,完成有关备案工作。

  6.建设单位、监理单位、承包及施工单位要严格履行安全监管职责,健全完善安全管理制度和操作规程,加强日常管理、承包分包单位管理和现场安全监督检查。要严格落实承包分包单位“三个五”管理制度,加强对分包工程和劳务队伍安全管理,定期检查施工队伍“两会一活动”落实情况,加大日常安全培训和安全监管力度,严禁承包分包单位不按施工方案开展作业,严禁分包单位现场施工无专业人员监护作业。

 

  

  山西电建同煤朔州热电建设项目

  “4.15”高空坠落事故调查组

  2017年12月23日

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